Forum jeunesse 2017 - Histoire Canada

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Anglais

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Êtes-vous citoyen canadien?*

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Non

Veuillez dresser la liste complète des allergies.

Veuillez indiquer les problèmes de santé importants ainsi que la liste des médicaments à administrer.

Veuillez indiquer une ou des restrictions alimentaires.

Prénom de la personne à contacter en cas d’urgence*

Nom de la personne à contacter en cas d’urgence*

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Numéro à contacter en cas d’urgence (Maison) *

Numéro à contacter en cas d’urgence (travail)*

Numéro à contacter en cas d’urgence (cellulaire)

Courriel à utiliser en cas d’urgence*

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